Alimentation intuitive et TCA : je ne commence pas par là

Je ne commence pas par l'alimentation intuitive quand un trouble du comportement alimentaire (TCA) est en phase aiguë. Dans l'anorexie mentale, des chercheurs proposent que la lecture des signaux venus du corps, comme la faim et la satiété, soit perturbée, mais cette hypothèse n'est pas retrouvée par toutes les études, et celles que je cite ici portent sur l'anorexie mentale. En consultation, j'entends souvent des personnes pour qui « écouter son corps » revient à suivre les règles du trouble. Dans ma pratique, je commence par des repas structurés, à heures régulières et en quantités définies avec la personne. Je garde le travail sur les sensations pour plus tard dans l'accompagnement.

Qu'est-ce que l'alimentation intuitive ?

L'alimentation intuitive est une approche qui vise, selon une revue systématique (Babbott et al., 2023), une relation positive à la nourriture et au corps. Cette revue, portant sur neuf études, observe que les programmes fondés sur cette approche font progresser les scores sur l'échelle d'alimentation intuitive. Ses auteurs présentent ces résultats comme préliminaires, et ce travail ne renseigne pas sur la phase aiguë d'un TCA.

Je ne rejette pas cette approche. Je la situe à un moment précis du parcours. Je reçois souvent des personnes qui ont lu qu'il suffisait de « faire confiance à son corps » et qui arrivent avec un sentiment d'échec. Je ne le lis pas comme un manque de volonté.

Les signaux de faim et de satiété sont-ils fiables pendant un TCA ?

L'interoception désigne la perception des signaux venus de l'intérieur du corps : faim, satiété, battements du cœur, tension, fatigue. C'est elle que l'alimentation intuitive sollicite.

Dans l'anorexie mentale, une revue narrative (Jacquemot et Park, 2020) propose qu'une difficulté à percevoir et à interpréter ces signaux joue un rôle central, en la présentant comme une hypothèse. Une étude ne retrouve pas cette différence sur la sensibilité intéroceptive : chez 37 personnes hospitalisées pour une anorexie mentale, évaluées une seule fois (Richard et al., 2019), elle ne différait pas de celle des témoins.

Dans l'anorexie mentale, la digestion elle-même peut changer. Dans une étude menée auprès de 22 adolescentes admises pour une anorexie mentale (Heruc et al., 2018), l'estomac se vidait plus lentement à l'admission que chez des témoins ; après deux semaines de réalimentation encadrée, la différence n'était plus retrouvée, alors que la régulation de la glycémie après le repas restait différente de celle des témoins.

Cette étude ne mesure pas les sensations. Elle observe en revanche, chez des adolescentes dénutries avec une anorexie mentale, un estomac qui se vide plus lentement que chez des témoins (Heruc et al., 2018). Les auteurs ne l'ont pas relié à ce que les participantes ressentaient.

Dans le cycle crises et purges ou dans l'hyperphagie boulimique et ses crises, les personnes que je reçois décrivent souvent l'inverse : une faim qui ne s'annonce pas pendant la journée, puis une urgence à manger le soir. Je ne m'appuie donc pas sur ce signal pour fixer le rythme des repas.

Ce que je regarde en premier en consultation

Avant de parler de sensations, je fais l'inventaire de ce qui se passe réellement sur une journée :

• le nombre de prises alimentaires et leurs horaires ;
• ce qui est mangé, et ce qui ne l'est plus depuis des mois ;
• la place des compensations : vomissements, activité physique, saut de repas ;
• les signes physiques que la personne rapporte, comme le froid, les vertiges ou la fatigue ;
• ce que le médecin qui l'accompagne a déjà noté.

Je demande aussi ce que « j'ai faim » ou « je n'ai pas faim » veut dire pour elle. Très souvent, « je n'ai pas faim » est une règle déguisée en sensation. Les erreurs que je retrouve le plus : attendre la faim pour commencer à manger, confondre plénitude digestive et satiété, s'arrêter à la première sensation de lourdeur, ou compenser un repas jugé trop copieux en sautant le suivant.

À quoi ressemble une réhabilitation nutritionnelle cadrée ?

En consultation, j'appelle réhabilitation nutritionnelle la période où l'on rétablit des repas réguliers et suffisants, selon un cadre décidé à l'avance avec la personne. Le repère vient de l'extérieur, pas des sensations.

Concrètement, je propose des repas et des collations à heures fixes, avec des quantités décrites par des repères visuels plutôt que par des chiffres. Le plan se construit avec la personne, et je le revois à chaque séance selon ce qui a été tenu, ce qui a coûté et ce qui a fait peur. La page de synthèse de la HAS (2010) sur l'anorexie mentale cite la nécessaire pluridisciplinarité parmi ses axes prioritaires, et je travaille en lien avec le médecin et le psychothérapeute.

Chez 41 personnes suivies jusqu'à un an après une réhabilitation nutritionnelle hospitalière pour une anorexie mentale (Schebendach et al., 2011), les 12 dont l'évolution était défavorable consommaient moins d'aliments différents, pour un nombre total d'aliments comparable ; les auteurs suggèrent qu'une alimentation peu variée pourrait être associée à la rechute, une association observée sur un petit groupe qui ne prouve pas de lien de cause. C'est pourquoi je réintroduis aussi, pas à pas, les aliments évités.

Un exemple : quand « écouter son corps » entretient la restriction

Voici un cas composite, inspiré de situations fréquentes en consultation. Une étudiante de 24 ans arrive après avoir lu plusieurs livres sur l'alimentation intuitive. Elle mange « quand elle a faim », c'est-à-dire rarement, et se dit rassasiée après quelques bouchées. Elle vit chaque repas manqué comme une réussite de l'écoute de soi.

Je ne discute pas ses sensations, je ne lui dis pas qu'elles sont fausses. Je lui explique que nous allons, pour l'instant, nous appuyer sur des repères fixes, et je lui propose de manger à heure fixe, même sans faim, une quantité convenue ensemble. Les sensations restent au programme, mais d'une autre façon : nous les nommons après le repas, sans qu'elles décident de ce qui est mangé.

Quand les sensations reprennent-elles leur place ?

Dans une étude transversale menée auprès de 37 personnes hospitalisées pour une anorexie mentale (Richard et al., 2019), les scores d'alimentation intuitive étaient plus bas que chez des témoins, et plus élevés chez celles hospitalisées depuis plus longtemps, alors que la sensibilité intéroceptive ne différait pas entre les groupes. Comme chaque personne n'a été évaluée qu'une fois, l'étude ne montre pas de progression chez une même personne, ne permet pas de dire si cette capacité précède l'amélioration ou la suit, et ne dit rien du moment où proposer l'alimentation intuitive.

Je ne fixe pas de date. Je regarde si les repas prévus sont tenus sans lutte de chaque instant, si la variété revient, si les compensations se font plus rares. Ensuite, je procède par étapes : évaluer sa faim sur une échelle simple avant et après le repas, puis choisir soi-même une collation, puis vivre un repas guidé par la faim dans un contexte rassurant.

En consultation, il m'arrive de voir « manger quand on a faim » servir de justification à la restriction, ou de nouvelles règles, plus strictes, apparaître au nom de la santé, ce que je décris dans l'article quand manger sain devient obsession.

Le cadre change-t-il selon le trouble ?

Dans ma pratique, le cadre que je propose n'est pas le même selon le trouble. Pour l'ARFID, je décris ce qu'est l'ARFID exactement dans un article dédié, et la page ARFID chez l'enfant et l'adulte présente mon accompagnement. Avec les personnes qui ont des crises alimentaires, je travaille d'abord sur la régularité des repas dans la journée. Dans l'anorexie mentale, je travaille en même temps sur la quantité, la régularité et la variété. Les études citées dans cet article portent sur l'anorexie mentale, pas sur la boulimie, l'hyperphagie ou l'ARFID. La page sur les troubles du comportement alimentaire détaille ces différentes formes.

Quand consulter

Quand une personne me décrit un malaise ou une perte de connaissance, des palpitations, des vomissements répétés, une impossibilité de manger ou de boire, une grande faiblesse ou des idées noires, je l'oriente sans attendre vers son médecin traitant ou vers les urgences. Chez un enfant ou un adolescent, quand un refus alimentaire s'installe en quelques jours, j'oriente aussi vers un avis médical sans attendre la séance suivante.

En dehors de ces situations, je propose un accompagnement diététique quand les repas sont devenus une source d'angoisse, quand vous ne savez plus quand ni combien manger, ou quand l'alimentation intuitive vous laisse plus perdu qu'au départ. La ligne Anorexie Boulimie Info Écoute répond au 09 69 325 900, le lundi, mardi, jeudi et vendredi de 16h à 18h.

Si vous souhaitez en parler, je présente mon accompagnement diététique spécialisé en TCA à Paris, et vous pouvez prendre rendez-vous pour une consultation.