Troubles intestinaux de l'enfant : ce que je regarde à table

Quand un enfant a mal au ventre de façon répétée, la première étape revient au médecin : il examine l'enfant et décide si des examens sont utiles. Ensuite, je regarde l'assiette et le quotidien qui l'entoure : le rythme des repas, ce que l'enfant boit, le transit, le passage aux toilettes à l'école. Je ne cherche pas un aliment coupable à supprimer. Mon travail consiste à remettre de la régularité et de la variété, sans faire du repas un moment de tension.

Que sont les douleurs abdominales fonctionnelles de l'enfant ?

Les douleurs abdominales fonctionnelles sont des maux de ventre récurrents qu'une évaluation médicale adaptée n'attribue à aucune autre maladie. En consultation, je prends au sérieux la douleur que l'enfant décrit, même quand aucun examen ne la rattache à une autre affection.

Les critères de Rome IV, publiés en 2016 par un groupe d'experts en gastro-entérologie pédiatrique, ont changé la façon de poser ce diagnostic. Il ne s'agit plus de prouver l'absence de toute maladie organique, mais de constater qu'une évaluation médicale appropriée n'explique pas les symptômes par une autre cause, ce qui autorise selon la situation peu d'examens, voire aucun (Hyams et al., 2016).

Ces critères décrivent des troubles précis, comme la dyspepsie fonctionnelle, le syndrome de l'intestin irritable ou la migraine abdominale. La douleur abdominale fonctionnelle non spécifiée désigne, elle, les enfants qui ne correspondent à aucun de ces troubles (Hyams et al., 2016). Poser l'un de ces noms relève du médecin.

Ces troubles sont fréquents : une revue systématique rapporte, pour l'ensemble des troubles digestifs fonctionnels de l'enfant, une fréquence comprise entre 9,9 % et 29 % selon les études et selon que les critères de Rome III ou de Rome IV sont utilisés (Katsagoni et al., 2023).

Pourquoi le médecin passe-t-il avant la diététicienne ?

Je reçois les enfants pour ces douleurs une fois qu'un médecin, pédiatre ou généraliste, les a examinés. Ce n'est pas une formalité : certains signes orientent vers une autre cause que des douleurs fonctionnelles et justifient des examens.

Une revue de 2019 rappelle que la présence de ces signes, dits signes d'alarme, doit conduire à des examens (Llanos-Chea et Saps, 2019). Les rechercher revient au médecin, pas à la diététicienne.

Quand des parents viennent me voir sans que l'enfant ait vu un médecin pour ces douleurs, je les oriente d'abord vers lui. L'assiette vient ensuite.

Ce que je regarde en premier dans l'assiette

En consultation, je commence par reconstituer une journée ordinaire avec l'enfant et ses parents : l'heure du lever, le petit-déjeuner, la cantine, le goûter, le dîner, et ce qui se mange entre les repas. Je regarde la régularité avant la composition. Un enfant qui part à l'école sans avoir mangé, déjeune vite à la cantine puis grignote tout l'après-midi : c'est un schéma que je rencontre souvent chez les enfants que je reçois pour des maux de ventre.

Je demande ensuite ce que l'enfant boit. Dans ses conseils sur la constipation de l'enfant, l'Assurance Maladie rappelle que l'eau est la seule boisson nécessaire à un enfant quand il a soif, et conseille d'éviter sodas et sirops sucrés (Assurance Maladie, 2025). Je regarde aussi la place des fruits, des légumes, du pain complet et des céréales complètes : à partir d'un an, l'Assurance Maladie recommande qu'un enfant mange un fruit ou un légume au moins trois fois par jour (Assurance Maladie, 2025).

Le transit fait partie de mes questions systématiques : la fréquence des selles, la douleur au moment d'y aller, l'envie retenue pendant la journée. J'entends souvent des enfants dire qu'ils évitent les toilettes de l'école. L'Assurance Maladie conseille une routine quotidienne aux toilettes, après un repas par exemple, même sans envie, et un petit marchepied sous les pieds pour que l'enfant puisse pousser en position stable (Assurance Maladie, 2025).

Ces repères viennent d'une page consacrée à la constipation de l'enfant : ils ne constituent pas un traitement démontré des douleurs fonctionnelles, et je m'en sers surtout quand le transit fait partie du tableau.

Je propose parfois un carnet de quelques jours, tenu avec l'enfant : ce qu'il a mangé, quand il a eu mal, à quoi ressemblaient ses selles, ce qui se passait à ce moment-là (un contrôle, une dispute, une sortie). Je le lis pour repérer un rythme, pas pour désigner un aliment fautif.

Faut-il retirer le lait, le gluten ou d'autres aliments ?

C'est souvent la première question des parents. Une revue systématique de quinze essais chez l'enfant et l'adolescent conclut que le régime pauvre en FODMAP (un groupe de glucides fermentescibles), les régimes pauvres en lactose ou en fructose et le régime sans gluten n'ont pas leur place dans la pratique clinique courante, faute d'essais de bonne qualité ; les auteurs notent que certains enfants avec un syndrome de l'intestin irritable ou des douleurs abdominales récurrentes peuvent tout de même tirer un bénéfice du régime pauvre en FODMAP ou d'une réduction du lactose ou du fructose, ce qu'ils ne disent pas du sans gluten (Katsagoni et al., 2023).

Les mêmes auteurs soulignent qu'un régime pauvre en FODMAP peut compromettre l'équilibre nutritionnel de l'enfant et entraîner de mauvaises habitudes alimentaires (Katsagoni et al., 2023). En consultation, je rencontre des enfants dont la liste d'aliments s'est rétrécie au fil d'exclusions successives, chacune décidée après un épisode de douleur. Quand le répertoire devient très étroit, je pense aussi à la sélectivité alimentaire chez l'enfant, et si la peur d'avoir mal guide les refus, à l'ARFID chez l'enfant, dont je parle dans un article dédié.

Pour les fibres, la revue Cochrane de 2017 sur les interventions diététiques dans les douleurs abdominales récurrentes de l'enfant d'âge scolaire ne trouve pas de preuve convaincante d'un bénéfice des fibres sur la douleur, à partir de quatre essais seulement, de qualité faible (Newlove-Delgado et al., 2017). Je ne propose donc pas de compléments de fibres, et je ne présente pas les fruits, les légumes ou les céréales complètes comme un traitement de la douleur : je les regarde comme une part de la variété des repas de la famille.

Ce qui change selon l'âge de l'enfant

Chez le tout-petit, je regarde la période de transition alimentaire et l'apprentissage de la propreté. Dans ses conseils sur la constipation, l'Assurance Maladie déconseille de commencer cet apprentissage trop tôt (Assurance Maladie, 2025). Je reprends avec les parents les étapes de la diversification alimentaire, et quand les symptômes évoquent plutôt des remontées acides, je renvoie vers le reflux gastro-œsophagien de l'enfant.

À l'âge scolaire, je m'intéresse au petit-déjeuner, à la cantine et aux toilettes de l'école : trois moments où l'enfant est loin de ses parents. Je demande ce qu'il mange vraiment à midi, pas ce qui figure au menu.

À l'adolescence, je regarde les repas sautés, les horaires décalés et les périodes de stress, comme celles des examens. Quand manger sert à apaiser une émotion, je fais le lien avec l'alimentation émotionnelle à l'adolescence.

Chez les enfants autistes que je reçois, je tiens compte de la sélectivité sensorielle avant de proposer le moindre changement d'aliment ou de texture ; j'en parle dans l'article sur l'alimentation et l'autisme.

Un exemple de consultation

Ce cas est composite, inspiré de situations fréquentes en consultation, et ne décrit aucun enfant réel. Sami, 9 ans, a mal au ventre en fin de matinée plusieurs fois par semaine. Son médecin l'a examiné et a conclu à des douleurs fonctionnelles. Entre-temps, ses parents ont retiré le lait, puis le pain, sans changement.

Le carnet tenu pendant quelques jours montre un enfant qui ne mange rien avant l'école, boit peu et ne va pas aux toilettes de la journée. Je propose un petit-déjeuner simple qu'il accepte de manger, une gourde dans le cartable, un passage aux toilettes après le dîner avec un marchepied, et une réintroduction progressive du lait et du pain, en accord avec son médecin. Je ne fixe pas de délai : nous refaisons le point ensemble à la consultation suivante.

Quand consulter rapidement ?

Certains signes demandent un avis médical sans attendre, avant toute démarche diététique. Sur sa page consacrée à la constipation de l'enfant, l'Assurance Maladie indique d'appeler le 15 ou le 112, ou d'aller aux urgences, en cas de douleurs intenses au ventre avec une forte souffrance, de vomissements incessants, ou de ventre gonflé, tendu et douloureux (Assurance Maladie, 2025). La même page conseille de consulter un médecin le jour même en cas de sang dans les selles ; de fièvre, de nausées ou de perte d'appétit avec un poids qui stagne ou qui diminue ; ou d'envies fréquentes d'uriner ou de douleur en urinant (Assurance Maladie, 2025).

L'accompagnement diététique, lui, est facultatif. Il a sa place une fois que le médecin a conclu à des douleurs fonctionnelles, quand les exclusions s'accumulent à la maison, ou quand les repas sont devenus tendus autour des maux de ventre.

Si vous souhaitez en parler pour votre enfant, vous pouvez prendre rendez-vous en consultation ou lire comment se déroule l'accompagnement nutritionnel en pédiatrie.